השאלון מתייחס לשני בני הזוג (ולילדיםעד גיל 18 בנוגע להפקדות לביטוח חיים וקופות גמל)
השאלון הינו אישי וחסוי ולא יועבר לשום גורם ללא הסכמתך
השאלון מתייחס לשנים 2018 2019 2020 2021 2022 2023 פרט/י במידת האפשר.
תאריך לידה
שם משפחה
שם פרטי
תאריך לידה
שם בן/בת הזוג
תאריך התאלמנות
תאריך גרושין
תאריך נשואין
עיר
מספר
כתובת: רח'
טלפון נייד
טלפון בעבודה
טלפון בבית
מספר ילדים
תאריכי לידה של הילדים שנה וחודש
חודש
/
שנה
חודש
/
שנה
חודש
/
שנה
חודש
/
שנה
חודש
/
שנה
/
5.
/
4.
/
3.
/
2.
/
1.
חודש
/
שנה
חודש
/
שנה
חודש
/
שנה
חודש
/
שנה
חודש
/
שנה
/
10.
/
9.
/
8.
/
7.
/
6.
לא
כן
האם עבדת כשכיר
לא
כן
האם ניכו לך מס הכנסה
לא
כן
האם קיבלת דמי לידה
לא
כן
האם הפקדת בקופות גמל באופן חיצוני (לא דרך המשכורת)
לא
כן
האם שילמת לביטוח חיים באופן פרטי (לא דרך המשכורת)
לא
כן
האם השקעת במחקר ופיתוח, בחיפוש נפט, בהשקעה בסרטים
לא
כן
האם שילמת מזונות לילד/ים שלך
לא
כן
האם שילמת מזונות לגרושתך ואתה נשוי בשנית
לא
כן
האם את משפחה חד הורית
לא
כן
האם התגוררת בישוב ספר
לא
כן
האם השתחררת מצה"ל בשנים אלו
לא
כן
האם עלית לארץ אחרי שנת 2001
לא
כן
האם תרמת למוסדות מוכרים מעל 380 ש"ח בשנה
לא
כן
האם החלפת מקומות עבודה
לא
כן
האם קיבלת פיצויי פרישה/פיטורין
לא
כן
האם קיבלת דמי אבטלה
לא
כן
האם היו לך דמי אבטלה
לא
כן
האם היו לך מספר הכנסות במקביל
לא
כן
האם יצאת לפנסיה
לא
כן
האם נפגעת בתאונת עבודה ב -4 שנים האחרונות
לא
כן
האם לקית בהתקף לב / ארוע מוחי / ניתוח מעקפים
האם אתה סובל מאחת המחלות הבאות:
מחלת לב (מטופל בתרופות)
לחץ דם (מטופל בתרופות)
סוכרת (מטופל באינסולין)
פריצת דיסק
ירידה בשמיעה
קושי בהליכה
שיתוק
לא
כן
האם קיבלת דמי פגיעה מביטוח לאומי
לא
כן
האם נקבעו לך אחוזי נכות ע"י המ.ל.ל בגין תאונות בעבודה ואם כן כמה %
לא
כן
האם עברת טיפולים כימוטרפיים או פסיכיאטרים
לא
כן
האם יש לך הורה או בן זוג עיוור או משותק לחלוטין או מרותק למיטה או סובל מפיגור שכלי (גם אם נפטר בינתיים)
לא
כן
האם בין השנים 2002/2007 היו לך הוצאות של קרוב במוסד סיעודי
פרופיל חברה 
